「高額療養費制度」ということは耳にしたことがあるが、詳しいことは分からない人も多くいるのではないでしょうか。

では、高額療養費制度とはどのようなものでしょうか？

ここでは、高額療養費制度についてご紹介しましょう。

高額療養費制度とはどのようなものか？

高額療養費制度というのは、自己負担する月初～月末の医療費が高額であった場合に、一定額をオーバーした部分が戻るお得な制度です。

医療機関の窓口に健康保険証を提示すると一般的に3割負担ですが、医療費がこれでも高額になる場合があるので、1ヶ月の医療費の上限を決めているのが高額療養費制度になります。

収入によって、高額療養費制度の場合は自己負担限度額が違っています。

高額療養費制度は、従来は3区分になっていましたが、健康保険制度が平成27年1月から改正されて5区分に変わりました。

特に、83万円以上の標準報酬月額の場合の負担が増えました。

高額療養費制度で注意すべきこと

高額療養費制度の対象には、食事代、差額ベッド代、保険以外の負担分はなりません。

なお、高額療養費制度が改正されたことによって、限度額適用証の区分表記が平成27年度1月から変わりました。

ここでは、高額療養費制度を実際に利用した場合の具体的なケースについてご紹介しましょう。

例えば、32万円の標準報酬月額、3割の窓口負担割合、1ヶ月のトータルの医療費が100万円としましょう。

この場合は、7割の70万円は公的な健康保険などの医療保険制度によって基本的に負担する必要がなく、3割の30万円が窓口負担になり、高額療養費制度が適用された後の自己負担限度額は87430円になります。

なお、詳しい計算内容については、ネットなどでも紹介されているため確認してみましょう。

限度額適用認定証を出した場合は、3割の30万円を窓口で一旦払って、高額療養費を後日申請することによって212570円が払い戻しされます。

一方、限度額適用認定証を出した場合は、87430円の自己負担額を窓口で払います。

なお、基本的に、高額療養費の払い戻しは申請する必要はありませんが、申請として世帯合算等が必要なこともあります。

高額療養費制度の申請方法

高額療養費制度の申請方法としては、高額療養費の支給申請を事後に手続きするものと、限度額適用認定証を使う前に手続きするものがあります。

どちらも支払額は同じになりますが、2つの申請方法の違いについてご紹介しましょう。

例えば、3割の窓口負担で、トータルの医療費が100万円としましょう。

なお、70歳未満の年齢で、「一般」の所得区分とします。

高額療養費の支給申請を事後に手続きする場合

3割の30万円を窓口で一旦払って、高額療養費を後日申請することによって212570円が払い戻しされます。

流れとしては、負担額3割の医療費を窓口で一旦払う、限度額を1ヶ月の自己負担分がオーバーした場合には高額療養費を申請する、医療費の自己負担限度額をオーバーした分が払い戻しになる、というようになります。

高額療養費の申請の場合には、医療機関の領収書が必要になります。

そのため、紛失しないように大事に保管しておきましょう。

なお、詳しいことについては、入っている保険業者の窓口へ問い合わせましょう。

申請窓口は、入っている保険業者によって違っているので、保険証に書かれている保険業者に問い合わせましょう。

なお、市区町村によって国民健康保険の場合は違っているため、住んでいるところの国民健康保険の担当窓口で確認しましょう。

申請する場合には、保険証、領収書、振込口座が分かるもの、印鑑が必要になります。

限度額適用認定証を使う前に手続きする場合

限度額適用認定証というのは、自分が入っている保険業者に申請した場合に交付されるものです。

外来や入院に関係なく、限度額適用認定証を事前に申請すると、自己負担限度額で窓口での支払いを済ませられます。

70歳未満の場合に手術や入院などで医療費が高額になると考えられる場合は、限度額適用認定証を事前に入手しておきましょう。

自己負担限度額をオーバーするかどうかはっきりしない場合でも、申請できるため事前に準備しておきましょう。

流れとしては、

1. 限度額適用認定証を自分が入っている保険業者に申請する
2. 限度額適用認定証が保険業者から交付される
3. 限度額適用認定証を窓口に提示する
4. 医療費は自己負担限度額までを支払う

というようになります。

なお、限度額適用認定証の申請をしなくても、70歳以上の場合は窓口での支払いが自動的に自己負担限度額までになります。

しかし、「限度額適用認定・標準負担額認定証」が、低所得者の所得区分の場合は必要になるため注意しましょう。

申請窓口は、入っている保険業者によって違っているため、保険証に書かれている保険業者に問い合わせましょう。

なお、市区町村によって国民健康保険の場合は違っているため、住んでいるところの国民健康保険の担当窓口で確認しましょう。

申請する場合には、保険証、領収書、振込口座が分かるもの、印鑑が必要になります。